Boeing 737 500 légitársaság Tatarstan. Repülőbaleset Kazanyban: okai. A személyzet és az utasok

Légitársaság Tatarstan Affiliáció Bulgaria Air Indulási pont Domodedovo, Moszkva Rendeltetési hely Kazan Repülési U9-363 Táblaszám VQ-BBN Kiadás dátuma 1990. június 18. (első repülés) Utasok 44 Legénység 6 Túlélők 0 Médiafájlok a Wikimedia Commons-on

Boeing 737 lezuhant Kazanyban- egy repülőgép-szerencsétlenség, amely 2013. november 17-én, vasárnap történt a kazanyi nemzetközi repülőtéren. A Tatarstan Airlines Boeing 737-500 (53A) utasszállítója, amely a Moszkva-Kazany útvonalon közlekedő U9-363-as járatot üzemelteti, leszállás közben a földre zuhant a kazanyi repülőtéren. A fedélzeten tartózkodó 50 ember – 44 utas és 6 fős személyzet – életét vesztette.

Ez 2013 legnagyobb (a halálos áldozatok számát tekintve) repülőgép-szerencsétlenség.

A 363-as járat részletei

Repülőgép

Légitársaságok által üzemeltetett:

  • Euralair Horizons- 1990. július 13-tól 1992. június 1-ig,
  • Air France - 1992. június 1-től 1995. július 15-ig (mindkettőben ugyanazzal az F-GGML nómenklatúrával repült),
  • Uganda Airlines - 1995. július 15-től 2000. február 17-ig (5X-USM járat),
  • Rio Sul - 2000. február 17-től 2005. szeptember 1-ig (PT-SSI tábla),
  • Blue Air - 2005. szeptember 1. és 2008. május 17. között (YR-BAB járat),
  • Bulgaria Air - 2008. május 17-től december 19-ig (LZ-BOY járat).

2008. december 19-én az orosz Tatarstan légitársaság bérelte, és VQ-BBN farokszámot kapott.

A katasztrófa napján 36 395 fel-leszállási ciklust teljesített, és 51 547 órát repült.

A személyzet és az utasok

Az U9-363-as járat személyzete a következő volt:

Négy légiutas-kísérő dolgozott a repülőgép utasterében:

  • Nuria Dafiyatovna Zarifullina, 56 éves - vezető légiutas-kísérő.
  • Inga Rafailevna Garifullina, 42 éves.
  • Olga Stanislavovna Kabanova, 25 éves.
  • Damir Fardatovich Khaidarov, 24 éves.
Polgárság Utasok Legénység Teljes
42 6 48
Nagy-Britannia 1 0 1
Ukrajna 1 0 1
Teljes 44 6 50

A gép utasai között voltak:

A gép fedélzetén összesen 50 ember tartózkodott - 44 utas (köztük két kiskorú) és 6 fős személyzet

Az események kronológiája

Előző körülmények

Az U9-363-as járat 18:25 MSK-kor (14:25 UTC) szállt fel a Domodedovo repülőtérről, és Kazany felé vette az irányt.

A kazanyi repülőtér időjárás-előrejelzése november 17-én 14:00 (UTC) és november 18-án 14:00 (UTC) közötti időszakra előrejelzést adott - talajszél 240° 9 m/s, széllökések 15 m/s, látótávolság 10 km, szórványos felhőzet felhőalap magassága (VNGO) 210 m, folyamatos gomolyfelhő VNGO 390 méter, felhőkben mérsékelt jegesedés, talajrétegben mérsékelt turbulencia, helyenként 1200 méter látótávolság, heves esőzés, jelentős felhőzet VNGO 120 méter, jelentős gomolyfelhő VNGO 300 méter.

A katasztrófa idején az aktuális időjárás a kazanyi repülőtéren a következő volt: szél 220° 7 m/s, széllökések 10 m/s, szél a kör magasságában 250° 16 m/s, látótávolság 10 kilométer, gyenge eső hó, borult (8 oktáns) stratocumulus, fractus-nimbus VNGO 220 méter, enyhe jegesedés a felhőkben.

Kazany megközelítése

A reptérhez közeledve a diszpécser tájékoztatta a személyzetet az útvonal tengelyétől mintegy 4 kilométeres oldalirányú eltérésről. A legénység nem kért pályamódosítást, és nem érkezett javaslat a diszpécsertől. A megközelítés a 29. számú kifutón, 292°-os irányban történt az irány- és siklópálya rendszer (ILS) segítségével automata üzemmódban. A páros 3-4 fordulatot jelentős „kanyarral” hajtották végre. A kanyarból való kilépés után a gép jelentősen jobbra került a megközelítési iránytól. A leszállási irány eléréséhez a legénység 250°-os irányt vett fel robotpilóta üzemmódban. Az egyenlő jelzésű zónába való belépés során a kifutópálya szintje feletti kb. 300 méteres magasságba süllyedés történt, adott függőleges sebesség üzemmódban. A lokalizátort a kifutópálya végétől 2 kilométerre elfogták, ezt követően automatikus fordulást hajtottak végre a leszállópályára. A jelentős repülési magasság (kb. 300 méter) miatt, amelyet az autopilot magasságstabilizáló üzemmódban tartott fenn, a siklópálya jeladója nem került rögzítésre.

A legközelebbi jelzőfény elhaladása után a személyzet a repülőgép kifutópályához viszonyított helyzetét „nem leszállásnak” minősítve jelentette ezt az irányítónak, és megkezdte a megszakított megközelítést a TOGA (TAKEOFF/GO AROUND) automatikus fojtószelep üzemmódban. A leszállási megközelítésben részt vevő két robotpilóta közül az egyik automatikusan kikapcsolt, és a további repülést kézi üzemmódban hajtották végre.

Katasztrófa

A motorok elérték a tervezési módot (N1 szerint ~83%), amit szinte a katasztrófáig fenntartottak. A legénység visszahúzta a szárnyakat 30°-os helyzetből 15°-os helyzetbe. A motor tolóerejének növekedése és a szárnyak visszahúzódása miatt fellépő billenőnyomaték hatására a repülőgép emelkedni kezdett, és a dőlésszög elérte a 25°-ot. A jelzett sebesség csökkenni kezdett, a stabilizátor, valószínűleg automatikusan („SPEED TRIM SYSTEM”), merülni kezdett. A személyzet leszerelte a gép futóművét.

A körbejárás kezdetétől fogva sem a PIC, sem a másodpilóta nem tett aktív lépéseket a repülőgép irányítására. A rádiós kommunikáció teljes időtartama az irányítóval a megszakított megközelítés megkezdése után körülbelül 16 másodperc volt. Miután 25°-os dőlésszög mellett a sebességet 278 km/h-ról 231 km/h-ra csökkentették, a legénység a kormányoszloppal megkezdte az irányítási műveleteket a dőlésszög csökkentése érdekében, ami az emelkedés megszakadásához, az emelkedés kezdetéhez vezetett. a repülőgép süllyedése és a jelzett sebesség növekedése.

A jelzett sebesség legkisebb rögzített értéke 217 km/h, a maximális magasság 700 méterrel a kifutópálya felett volt (a megközelítési diagram szerint körbejáráskor 500 méteres körmagasságot kell elfoglalni). A maximális támadási szögek repülés közben nem haladták meg az üzemeltetési határokat.

A gép 700 méteres magasságból kezdett ereszkedni. A pilótafülkében jelzések hallatszottak, figyelmeztetve a talaj közelségére. A kormánykerék felfelé emelkedése szempontjából jelentős eltérés nem volt, a függőleges túlterhelés negatív értékekre mozdult el. MSK 19:23-kor a 11/29-es kifutópálya és a fő gurulóút között (kb. 1850 méterrel a 29-es kifutópálya végének elhaladása után) a gép a földbe csapódott és teljesen megsemmisült. A talajjal való ütközés több mint 450 km/h sebességgel, körülbelül 75°-os szögben történt. A körbejárás kezdetétől a repülésrögzítő felvételének végéig 45 másodperc telt el, az esés körülbelül 20 másodpercig tartott. A fedélzeten tartózkodó mind az 50 ember életét vesztette. Az áldozatok számát tekintve ez 2013 legnagyobb repülőgép-szerencsétlensége.

A tárgyalások átírása

A 363-as járat utolsó 8 percének átirata (a hivatalos IAC jelentésből).

Beszélgetések rögzítése

Rövidítések

  • PIC: Repülőgép parancsnok - Rustem Gabdrakhmanovich Salikhov
  • 2P: Másodpilóta – Viktor Nikiforovics Gutsul
  • Di: diszpécser
  • (nrzb) - olvashatatlan

Dekódolás

15:15:24 PIC Sebesség 2-3-0 készlet.
15:15:25 2P Jelölje be.
15:15:40 PIC 2 mérföld oldalra csak megy, a fenébe is.
15:15:43 PIC A műszakra gondolok.
15:15:45 2P De nekem éppen ellenkezőleg, még nőtt is, két és három mérföld a jobb oldalon.
15:15:49 PIC Nem, hát nekem is kettő és nulla van, most kettő és három, ugyanaz. Igen, igen.
15:16:29 PIC Nincs ott semmi, igen, nézd.
15:16:35 2P Nem, tiszta.
15:16:37 PIC Minden tiszta, igaz?
15:16:38 PIC A dudoron sincs semmi?
15:16:39 2P Igen. Így nézek rá.
15:16:43 2P Nem, nincs semmi, tiszta.
15:17:07 Di Tatarstan 363, kora harmadik.
15:17:11 PIC Szélbe fordul. ez egy fertőzés, a fenébe is.
15:17:13 2P Elfogadva, Tatár 363.
15:17:15 Di Laterális 6, radikális 9.
15:17:18 2P Megvan, köszönöm.
15:17:22 Hangjel F=500Hz.
15:17:25 PIC Fékek egyet.
15:17:35 PIC Kibaszott szemétláda, a fenébe is.
15:17:42 PIC Mikor lettek ilyen őszinték, a fenébe is, mi?
15:17:52 PIC Képtelen.
2P A következő magasság nem lehetséges.
15:17:57 PIC A harmadik ötszáznál mondjuk...
15:17:59 2P Tatarstan 363, a harmadikon 500.
15:18:02 Di Tatarstan 363, adjon elő páros harmadikat és negyediket.
15:18:06 2P Előadunk egy páros harmadikat és negyediket, a Tatarstan 363-at.
15:18:12 2P Ezt értünk, a legénységedért ölte meg.
15:18:15 PIC Nos, ne mondd. a fenébe, azt hiszem.
15:18:17 2P Lebenyek.
15:18:18 2P Öt (nrzb), ara elérhető.
15:18:21 2P Ötös szárnyak.
16:18:23 2P Egy nyolc nulla - ellenőrizze.
15:18:34 2P Természetesen, természetesen (nrzb).
15:18:42 2P Alt tartsa.
15:18:44 PIC Nem értettem.
15:18:46 PIC Miféle hülyeség ez?
15:18:47 2P Ó, „sikítok”, ó, mit ad ez?
15:18:53 PIC Valami érthetetlen, „becsomagolta”.
15:18:56 2P 111 és 7, 111 és 7, mi?
15:18:59 2P Mi az?
15:19:01 Di Tatarstan 363, a Start 120 vesszővel 3 dolgozzon.
15:19:05 2P Start 120 és 3, Tatarstan 363.
15:19:07 2P Én sem értettem valamit, mintha kihagytuk volna... vagy mi?
15:19:12 2P Kazan-Start, Tatarstan 363, jó estét, 500 fordulóján.
15:19:16 PIC Hogy haladunk a tanfolyamon?
15:19:17 Di Tatarstan 363, Kazan-Start, jó estét, táv 14 kilométer, természetesen jobbra.
15:19:23 2P És elfogadták, természetesen jobbra a Tatarstan 363-at.
15:19:27 PIC Látod, mennyi Shift van, a fenébe is?
15:19:34 2P Tehát 10-es szárny elérhető.
15:19:36 PIC Fékek 10.
15:19:53 2P Bal.
15:19:58 2P Ó, szintén (nrzb)?
15:20:02 2P Balra kér bennünket.
15:20:09 PIC Vegyél le.
15:20:10 2P Vegyél le.
15:20:12 2P Közelítsünk... ne lőjünk túl.
15:20:15 PIC Tizenöt szárny.
15:20:16 2P Tizenöt szárny.
15:20:18 2P Sebesség 1-5-0.
15:20:19 PIC 1-5-0.
15:20:23 2P Sebességfék, ARM ellenőrzés.
15:20:25 2P Leszállási eljárás.
15:20:28 2P Oké, most felkapcsolom a fényszórókat. Beavatkoznak, ugye?
15:20:29 PIC Leszállási ellenőrző lista.
15:20:30 PIC Nincs szükség.
15:20:31 2P Takarítok.
15:20:32 2P Harmincas szárnyak.
15:20:35 2P 1-3-3.
15:20:39 2P Ellenőrzés, 1-3-3.
15:20:44 *** 1-3-3 minden megéri, van.
15:20:46 *** Az alváz zöld, ott van, ott van, ez van.
15:20:49 PIC Valamiért nincs leszállási pozíciónk, sehol, se ez, se az, 4 mérföld van hátra.
15:20:54 PIC Nos, most megjelenik a Go... Kattintson a Go Around gombra.
15:20:57 PIC Ez rendben van.
15:20:59 2P Még mindig balra kérdez, ezért nézek (nrzb).
15:21:05 PIC Még csak el sem mozdul.
15:21:13 2P Ellenőrző lista.
15:21:19 2P Futómű. Le, 3 zöld.
15:21:20 PIC Le 3 zöld.
15:21:21 2P Harmincas szárnyak, zöld vonal, retesz.
15:21:24 Di Tatarstan 363, kész?
15:21:27 PIC Mondd, hogy készen állsz.
15:21:28 2P A Tatarstan 363 siklópályán van, futómű kinyújtva, leszállásra készen.
15:21:34 Di Tatarstan 363, szél 220 fok, 8 méter. széllökések 12, kifutópálya 29, leszállás megtisztítva.
15:21:41 2P Leszállás engedélyezett, Tatarstan 363.
15:21:44 2P Valami nem világos, nem látom.
15:21:52 PIC Most, kétszázhetvenen menjünk le.
15:21:54 PIC Látható valami, nem?
15:21:55 2P még nem látom.
15:22:01 2P Olyan érzés, mintha mi...
15:22:03 PIC Egy pillanat, most menjünk.
15:22:04 2P Igen, rossz úton járunk.
15:22:19 2P VOR/LOC rögzítés.
15:22:20 *** Állítsa be a kifutópálya irányát.
15:22:21 PIC Milyen a siklópálya?
15:22:24 G.P.W.S. EZER.
2P Mi már.
15:22:25 PIC Ezer stabilizálva, zászlók nélkül.
15:22:27 2P Igen, van 2-9-2.
15:22:28 2P Ó, ez az, itt a csík alattunk.
15:22:31 2P Nem, magasra megyünk.
15:22:32 2P Négy fehér, magasra megyünk.
15:22:34 PIC Hol látsz, én nem látom, hol van?
15:22:35 2P Ez itt a csík. Nem. Menjünk körbe, menjünk.
15:22:37 PIC Menj körbe, mondd: Menj körbe.
15:22:38 PIC A második körbe indulunk, nem leszálló pozícióba.
15:22:40 2P Tatarstan 363, körbefutó, nem leszállási pozíció.
15:22:45 Di Tatarstan 363, erősödj 500 métert, dolgozz a 119-es kör 4-es vesszőjével.
15:22:48 PIC Tizenöt szárny?
15:22:51 2P Ööö, 600 métert mászunk, igaz? És a 119-es és 4-es körrel?
15:22:54 PIC Bírság.
PIC Tizenöt!
15:22:56 Di Tatarstan 363, nyereség 500 méter, és a körrel.
15:22:58 2P 500 méter 119 és 4, Tatár 363.
15:23:06 PIC Nagy.
2P Felszerelés.
15:23:08 PIC Készülj fel.
15:23:09 Hangjel F=500Hz.
15:23:10 2P Készülj fel.
15:23:11 2P Minden.
15:23:13 2P 500 méter, ott ezerhétszáz.
15:23:19 2P Mi a baj?
15:23:21 G.P.W.S. SÜLŐDÉSI ÁRAK! FELHÚZ! FELHÚZ!
15:23:23 2P Falusias?
15:23:24 *** Falusias!?
15:23:25 Hangjel F=500Hz.
PIC Mit?
15:23:26 2P Hová megyünk?
15:23:27 G.P.W.S. BEDÖNTÉSI SZÖG!
15:23:28 Felvétel vége.

Reakció

Közvetlenül a katasztrófa után a kazanyi repülőteret egy napra lezárták. A katasztrófa helyszínén kutató-mentő, nyomozói, biztonsági és orvosi-pszichológiai munkát végzett a különböző osztályok 1,5 ezer szakembere és 240 eszköz.

2013. november 18-át gyásznappá nyilvánították a Tatár Köztársaságban, amelyet néhány szövetségi televízió is követett.

Büntetőügy

2013. november 17-én az Orosz Föderáció Nyomozó Bizottsága Volga-vidéki Közlekedési Vizsgálati Osztályának nyomozóhatóságai büntetőeljárást indítottak az Art. 3. része szerinti bűncselekmény miatt. Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 263. cikke (" A közlekedésbiztonsági szabályok megsértése és a légi közlekedés üzemeltetése, amely gondatlanságból kettő vagy több személy halálát okozza""). 2013. november 19-én az Oroszországi Nyomozó Bizottság elnökének utasítására a büntetőügyet az Oroszországi Nyomozó Bizottság Fő Nyomozási Osztályára helyezték át vizsgálat céljából.

2013. december 6-án a nyomozók házkutatást tartottak a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség kazanyi épületében. Az RF IC hivatalos képviselője, Vladimir Markin ezzel kapcsolatban azt mondta:

A repülőgép-parancsnok, Rusztem Szalikhov repülőgép-navigátor szakterülete volt, majd állítólag a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség által engedélyezett repülési képzési központok egyikében kapott kereskedelmi repüléspilóta bizonyítványt. A nyomozás során kétségek merültek fel e központok tevékenységének jogszerűségével kapcsolatban, amelyeket mára felszámoltak.

2014. március 31-én a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség a vizsgálat által feltárt jogsértésekkel összefüggésben feloszlatta tatárországi regionális részlegét.

Vizsgálat

Flight 363 baleseti diagram

Az U9-363-as járat lezuhanásának okainak műszaki vizsgálatát az Interstate Aviation Committee (IAC) végezte a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség és más osztályok képviselőinek részvételével.

Mindkét fedélzeti adatrögzítőt megtalálták a katasztrófa helyszínén, azok jelentősen megsérültek.

2013. november 19-én az IAC bejelentette, hogy a parametrikus rögzítőből származó információkat visszafejtették. Az előzetes dekódolás során megállapították, hogy a gép a leszállást követően a legénység szerint a kifutópályához képest „leszállás nélküli helyzetben” találta magát. A pilóták megnövelték a hajtómű tolóerejét, hogy megállítsák a süllyedést és megkerüljék. A billenőnyomaték hatására és a személyzet irányítási intézkedéseinek hiányában a repülőgép nagy dőlésszöggel emelkedni kezdett. A jelzett sebesség 150-ről 125 csomóra csökkent. Ezek után a legénység hirtelen elrántotta tőlük a kormányrudat, aminek következtében a gép függőleges merülésbe esett és mintegy 450 km/órás sebességgel a földbe csapódott. A repülőgép összes rendszere és hajtóműve működött és normálisan működött egészen addig a pillanatig, amíg a repülőgép a talajjal nem ütközött.

Az IAC üzenetében az is szerepelt, hogy a hangrögzítő konténerben nincs rögzítő egység, de november 20-án azt jelentették, hogy a repülőgép roncsai között találták meg és dekódolásra küldték. Az IAC döntése értelmében a hangrögzítő felvételét nem hozzák nyilvánosságra. Egyes források szerint a katasztrófa idején egy magas rangú tisztviselő tartózkodott a pilótafülkében (egy verzió szerint a tatár elnök fia, Irek Minnikhanov halt meg a balesetben.

Az IAC 2013. november 28-án és 29-én két közleményt tett közzé, amelyekben a hangrögzítő felvétel előzetes átirata alapján műszaki ajánlásokat adtak ki a repülési személyzet képzésére, a diszpécserek és a pilóták közötti rádiókommunikáció megszervezésére, valamint a konferencia tartása a Boeing 737-es repülőgépek üzemeltetéséről.

2014 augusztusának végén a repülőgép fejlesztői - az amerikai Boeing vállalat szakemberei, valamint Franciaország szakértői, ahol a VQ-BBN hajtóműveket gyártották, csatlakoztak a katasztrófa okainak meghatározásához.

A mérnöki és műszaki albizottság 2014. szeptember 16-án a repülőgép lezuhanás előtti üzemképességéről: az objektív megfigyelőberendezések nyilvántartásáról, valamint a repülőgépváz, hajtóművek és rendszerek fennmaradt alkatrészeiről, alkatrészeiről és szerelvényeiről hozott következtetést. , beleértve a felvonóvezérlő rendszert, a vészrepülés során a repülőgép berendezéseinek meghibásodásának jelei hiányoznak.

2015. április 17-én a vizsgálat eredményéről szóló zárójelentés tervezetét a bizottság valamennyi tagja, így a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség képviselője is, észrevételek nélkül aláírta. A zárójelentést a vizsgálatban részt vevő összes állammal (USA, Egyesült Királyság, Bermuda, Franciaország) is teljes mértékben egyetértettek.

Azonban már 2015 júniusában a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség képviselője a vizsgálóbizottságban visszavonta aláírását. Az osztály ismét ragaszkodott a tragédia előző verziójához - a liftvezérlő rendszer meghibásodásához. Amint arról a médiaforrások beszámoltak: „Ismeretlen okokból a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség kitartott a felvonók elakadásával kapcsolatos különleges véleménye mellett. Ezt az álláspontot lehetetlen megmagyarázni, hiszen ezek a gépek szerte a világon repülnek, nincs kérdés, ilyen jelenséggel még senki nem találkozott.”

2015 novemberében a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség nyilatkozatával összefüggésben az Államközi Légiközlekedési Bizottság felfüggesztette a Boeing 737-es családba tartozó repülőgépekre vonatkozó tanúsítványok érvényességét az Orosz Föderációban. A Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség azonban minden érv nélkül egyszerűen megtagadta az IAC határozatának végrehajtását. A Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség vezetője, Alekszandr Neradko november 6-án kijelentette, hogy nincs ok a Boeing 737-es üzemeltetésének leállítására az Orosz Föderációban.

2015. november közepén a Tatarstan Airlines (AKT) korábbi vezérigazgatója, Valerij Portnov kapott elismerést, hogy ne hagyja el a helyet: az AKT repülési igazgatójaként Portnov engedélyezte Rustem Salikhov pilótának (az elhunyt Boeing parancsnoka) a repülést. aki a hivatalos verzió szerint illegálisan szerzett kereskedelmi pilótabizonyítványt. A vizsgálat megállapította, hogy a PIC a repülési napló bejegyzései ellenére nem esett át a képesítési ellenőrzésen és a megszakított megközelítési gyakorlaton. Megállapítást nyert az is, hogy a hajó kapitánya hamis kereskedelmi polgári repülési pilóta bizonyítvánnyal, valamint ennek megfelelő oklevéllel rendelkezett, amelyet a nyomozás által azonosított személytől szerzett még 2009-ben.

IAC következtetések

A Boeing 737-500 VQ-BBN repülőgép lezuhanásának oka a veszélyek azonosításának és a kockázati szint ellenőrzésének rendszerszintű hiányosságai, valamint a légitársaság repülésbiztonsági irányítási rendszerének működésképtelensége és a képzettségi szint ellenőrzésének hiánya volt. a személyzet tagjait a légiközlekedési hatóságok minden szinten (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), ami képzetlen személyzet felvételéhez vezetett a járatokra.

A körbejárás során a személyzet nem ismerte fel, hogy az autopilotot kikapcsolták, és lehetővé tették, hogy a repülőgép nehéz helyzetbe kerüljön, hogy felemelkedhessen („NOSE UP UPSET”). A PIC (pilóta) készségeinek hiánya a repülőgép nehéz térbeli helyzetből való helyreállításához („UPSET RECOVERY”) jelentős negatív túlterheléshez, a térbeli tájékozódás elvesztéséhez és a repülőgép meredek merüléséhez (merülési szögszög) vezetett. 75°-ig), amíg a földdel nem ütközött.

A megkésett megközelítés szükségességét a repülőgép leszállási helyzete okozta a kifutópálya megközelítésekor, ami a „térképeltolás” effektus (“MAP SHIFT”, a repülőgép helymeghatározási hibája az on-on) következménye volt. -fedélzeti rendszerek) körülbelül 4 km-rel, a személyzet képtelensége az adatviszonyokban a komplex repülőgép-navigációhoz és a szükséges pontosságú navigációhoz, valamint az ATS-szolgálat aktív segítségének hiánya a jelentős eltérések hosszan tartó megfigyelése során. megközelítési mintából.

A baleset a következő tényezők együttes következménye volt:

  1. A parancsnokpilóta kezdeti repülési képzésének hiánya.
  2. Felvétel a Boeing 737 hajózószemélyzet azon tagjaira, akik nem felelnek meg teljes mértékben az átképzéshez szükséges képesítési követelményeknek, beleértve az angol nyelvet is.
  3. Az átképzési folyamat módszertani tökéletlensége, az átképzés eredményeinek és minőségének formális kontrollja.
  4. A légitársaságnál a repülési munka alacsony szintű megszervezése, ami a navigációs berendezésekkel, a pilótatechnikai technikákkal és a személyzet tagjai közötti interakcióval kapcsolatos hosszú időn keresztül feltárt hiányosságok kiküszöbölésének kudarcához vezetett, ideértve a körbejárást is..
  5. A legénység tagjai munka- és pihenőrendszerének szisztematikus megsértése és nagy szabadságtartozások, amelyek a fáradtság felhalmozódásához vezethetnek, és negatívan befolyásolhatják a személyzet tagjainak teljesítményét.
  6. A megszakított megközelítés elemének hiánya egy közepes magasságból két működő hajtóművel a szimulátoros képzési programokban.
  7. A személyzet tagjainak megnövekedett pszicho-érzelmi stressze körbejárás előtt, amiatt, hogy hosszan tartó képtelenség a leszálláshoz szükséges pontossággal meghatározni a repülőgép helyét.
  8. Az „AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE” elv megsértése mind a személyzet, mind a légiforgalmi szolgálat részéről, ami ahhoz vezetett, hogy a személyzet a megszakított megközelítési szakaszban nem tartotta be a szokásos üzemeltetési eljárásokat a második pilóta hosszú távú elvonása miatt. feladatai ellátásától és a repülési paraméterek ellenőrzésétől.
  9. A személyzet nem ismerte fel, hogy az autopilotát kikapcsolták, majd később beavatkoztak a repülőgép irányításába, ami ahhoz vezetett, hogy a repülőgép nehéz helyzetbe került, hogy felemelkedjen („NOSE UP UPSET”)..
  10. A repülőgép nehéz térbeli helyzetből való helyreállítására alkalmazott képzési programok ("UPSET RECOVERY") és a minőségi értékelési kritériumok tökéletlensége, ami ahhoz vezetett, hogy a személyzet nem tudta helyreállítani a repülőgép térbeli helyzetét..
  11. A szomatogravitációs illúziók lehetséges hatásai.
  1. megfelelő ellenőrzési rendszer hiánya a pilótaengedélyek kiadása, a személyzet képzésének a megállapított követelményeknek való megfelelése és a minősítési jegyek kiosztása felett;
  2. a légitársaságok repülésbiztonsági irányítási rendszereinek működésképtelensége, fejlesztésükre és jóváhagyásukra vonatkozó módszertani ajánlások hiánya, a repülésbiztonsági irányítási rendszerek és a hajózószemélyzet képzési programjainak az erre feljogosított szerv általi jóváhagyásának/koordinációjának formális megközelítése;
  3. az ATC munka tökéletlensége és az átképzés eredményei feletti ellenőrzés tényleges hiánya;
  4. a külföldi repülőgéptípusokon való átképzéshez szükséges angol nyelvtudás követelményeinek hiánya, valamint a nyelvtudás szintjének tesztelésének formális megközelítése;
  5. formális megközelítés a repülési személyzet időszakos és képesítési ellenőrzésének lefolytatásához;
  6. a repülési személyzet munka- és pihenőrendszerének szisztematikus megsértése;
  7. a hajózószemélyzet elégtelen képzettsége a közepes magasságból való körbejáráshoz, a repülőgép irányító (kézi) üzemmódban történő vezetéséhez és nehéz térbeli helyzetből való kilábaláshoz;
  8. „térképeltolódás” effektus előfordulása a GPS-szel fel nem szerelt repülőgépeken és a személyzet tagjainak nem megfelelő felkészítése az ilyen körülmények között történő repülésekre;
  9. a légiforgalmi szolgálat legénységének aktív segítségére van szükség, ha jelentős, hosszú távú eltéréseket észlelnek a megállapított mintáktól;
  10. a „Repüljön a repülőgéppel – navigáljon – rádiókommunikációt folytasson (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)” elv megsértése,

nem akadályozta meg ezt a balesetet.

A katasztrófa következményei

2013. december 19-én a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség parancsot adott ki, amely szerint 2013. december 31-től a Tatarstan Airlines OJSC üzemeltetői engedélyét törölték.

2014. november 17-én Tatár főváros repülőterén leplezték le a Boeing 737-es lezuhanásában elhunytak nevét tartalmazó sztélét.

2015. november 17-én temetési találkozóra került sor a kazanyi repülőtéren. Az eseményen jelen volt Ildar Khalikov Tatár miniszterelnök, a Tatár Köztársaság Belügyminisztériumának közlekedésrendészeti osztályának vezetője, Rifkat Minnikhanov és az áldozatok hozzátartozói.

Az IAC és a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség között a katasztrófa kivizsgálása során felmerült adminisztratív konfliktus kapcsán 2015 novemberében az orosz sajtó beszámolt az IAC hatáskörének esetleges átruházásáról a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökségre.

Kár és kártérítés

A gépet 580 millió rubelre biztosították, a személyzetet egyenként 100 ezer rubelre. A biztosítási kifizetések teljes összege 9,5 millió dollár, azaz körülbelül 313 millió rubel volt. A fuvarozó utasokkal szembeni felelősségének biztosítása érdekében a biztosítótársaság 44 elhunyt utas családjának fejenként 2,025 millió rubelt fizetett. Az áldozatok családjainak fejenként 3 millió rubelt kellett volna fizetni, az elhunyt moszkoviták családjainak pedig további 1 millió rubelt kellett volna kapniuk a város polgármesteri hivatalától.

A személyzet több elhunyt tagjának hozzátartozói bejelentették, hogy pert kívánnak indítani a tatári társasággal az alacsony biztosítási összegek miatt, amelyekre a 363-as járat személyzete biztosított volt. 2017 áprilisában a kártérítési bíróságok még folyamatban voltak.

Lásd még

  • A Boeing 737-es Rosztov-on-Donban lezuhanása hasonló 2016-ban megszakított megközelítés során.
  • A Szocsi melletti A320-as baleset hasonló 2006-os megszakított megközelítés során.

Megjegyzések

  1. Tatarstan Air VQ-BBN (Boeing 737 – MSN 24785) (Ex 5X-USM F-GGML LZ-BOY)
  2. VQ-BBN Tatarstan Air Boeing 737-53A - cn 24785 / 1882 2017. február 26-i archivált példány a Wayback Machine-n
  3. Zárójelentés a baleseti vizsgálat eredményeiről (határozatlan) .

2015. november 17-én van a második évfordulója egy nagy tatári repülőgép-szerencsétlenségnek: 2013-ban a kazanyi repülőtéren leszállás közben zuhant le egy Boeing 737-es, az 50 ember életét követelő katasztrófa részleteit a TASS anyaga tartalmazza.

Katasztrófa Kazanyban

2013. november 17-én, moszkvai idő szerint 19 óra 23 perckor a Tatarstan Airlines egyik Boeing 737-500 típusú, U9363-as menetrend szerinti járatát Moszkva (Domodedovo) - Kazan útvonalon közlekedő utasszállító repülőgépe a célrepülőtéren történő leszálláskor magasságot veszített, leesett, összeesett és égett. A baleset egy elmulasztott megközelítés során történt.

A katasztrófa következtében a fedélzeten tartózkodó mind az 50 ember meghalt - 44 utas, köztük 2 kiskorú, és 6 fős személyzet. A halottak között volt Rusztam Minnihanov tatár elnök fia, Irek Minnihanov és a Köztársasági Szövetségi Biztonsági Szolgálat vezetője, Alekszandr Antonov. Két külföldi, Nagy-Britannia és Ukrajna állampolgárai is áldozatul estek. A katasztrófával kapcsolatban büntetőeljárás indult az Art. 3. része alapján. Az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 263. cikke ("A közlekedésbiztonsági szabályok megsértése és a légi közlekedés működése").

Amit a gépről és a pilótákról tudni

A lezuhant gép 1990. június 18-án szállt fel először. A Tatarstan Airlines 2008 decemberében bérelte a repülőgépet az Ansett Worldwide Aviation Services görög részlegétől. Korábban a repülőgépet különböző légitársaságok üzemeltették Franciaországban, Ugandában, Brazíliában, Romániában és Bulgáriában. A Szövetségi Légi Közlekedési Ügynökség Volga Interregionális Területi Légi Közlekedési Igazgatósága szerint a repülőgép 51 547 óra 25 percet repült az üzemeltetés megkezdése óta, és 36 595 leszállást hajtott végre.

A repülőgép parancsnoka az 1966-os születésű Rustem Salikhov volt (repülési idő a Boeing 737-en - 2509 óra, parancsnokként - több mint 500 óra). Másodpilóta - Viktor Gutsul, 1966-ban született (Boeing 737 repülési ideje - 1943 óra).

Folytatás

Gyász és segítség az áldozatok családjainak

Tatárországban november 18-át gyásznappá nyilvánították. Közvetlenül a katasztrófa után Arkagyij Dvorkovics orosz miniszterelnök-helyettes bejelentette, hogy az áldozatok családjai 2 millió rubelt kapnak a SOGAZ biztosítótársaságtól, és 1 millió rubelt a tatár hatóságtól. Ezt követően kiderült, hogy a legénység tagjai kisebb összeget kapnak, mivel 100 ezer rubelre voltak biztosítva. A kifizetések 2013. november végén kezdődtek.

Vizsgálat

November 18-án és 20-án repülésrögzítőket találtak a becsapódás helyszínén. A hangrögzítő felvételek tartalma nem került nyilvánosságra.

2013. december 31-én a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség visszavonta a Tatarstan Airlines légi üzemeltetői engedélyét. A Tatár Köztársaság Választottbírósága 2014. május 5-én elfogadta a légitársaság csődeljárási kérelmét, és október 27-én csődöt mondott.

2014. február 21-én az athéni bíróságon a katasztrófában elhunytak 40 hozzátartozója nevében több tízmillió eurós erkölcsi és anyagi kártérítés iránti keresetet nyújtottak be. A vádlottak a repülőgép tulajdonosa, az AWAS lízingcég görög részlege és gyártója, a Boeing. A keresettel kapcsolatos első bírósági tárgyalást 2016. január 7-re tűzték ki.

Az Orosz Föderáció Nyomozó Bizottsága azt a verziót vizsgálta, hogy Rusztem Szalikhov és Viktor Gutsul kereskedelmi repülési pilóta bizonyítványokat illegálisan vett át. 2014. március 31-én a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség a felfedezett jogsértések miatt feloszlatta regionális kirendeltségét Tatárban.

2014. szeptember 16-án az államközi légiközlekedési bizottság (IAC) bizottsága arról számolt be, hogy a vizsgálat szerint a vészrepülés során nem volt jele a repülőgép meghibásodásának, a hajtóművek a talajjal való ütközésig működtek. A katasztrófa okainak egyik fő változatát a körbejárás közbeni pilótahibának tartották.

Az IAC közleménye szerint 2015. április 17-én a vizsgálat eredményéről szóló zárójelentés tervezetét a bizottság valamennyi tagja, így a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség képviselője is, kommentár nélkül aláírta. 2015 júniusában azonban a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség képviselője a vizsgálóbizottságban visszavonta aláírását, és a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség vezetése kijelentette, hogy az incidens oka a felvonóvezérlő rendszer meghajtásának tervezési meghibásodása volt. Boeing 737 típusú repülőgépek hibái Az IAC-t megküldték az Egyesült Államok Szövetségi Légiközlekedési Hatóságának (ahol az adott repülőgéptípus kezdeti tanúsítása történik) annak megerősítésére, hogy a repülőgép megfelel a biztonságos üzemeltetés követelményeinek. Az IAC tájékoztatása szerint a 2015. október 27-én érkezett válasz nem tartalmazott arra vonatkozó következtetést, hogy a Boeing 737-esek olyan állapotban vannak, amely biztosítja azok biztonságos működését.

2015. november 5-én vált ismertté, hogy az IAC felszólítást küldött a Rosaviationnak a Boeing 737 Classic és NG típusú repülőgépek módosításaira vonatkozó típusbizonyítvány visszavonására a Rosaviationnak a kazanyi szerencsétlenség vizsgálata során tett következtetéseivel összefüggésben. A bizottság képviselői tisztázták, hogy az orosz légiközlekedési hatóságok több mint egy éve leveleztek az Egyesült Államok Szövetségi Légiközlekedési Hatóságával, és javaslatot tettek a Boeing 737-es felvonó tervezésének javítására november 6-án a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség vezetője, Alexander Neradko azt mondta, hogy nincs ok arra, hogy leállítsák a Boeing 737-es üzemeltetését az Orosz Föderációban.

2015. november 16-án a katasztrófa kivizsgálása nem fejeződött be. A Boeing 737-es orosz légitársaságok üzemeltetése nem állt le.

memória

2014. november 17-én a katasztrófában elhunytak emlékére emléksztélét avattak a kazanyi repülőtéren.

Az előkészítés során Valerij Kornejev anyagát (TASS-DOSZIER) használtuk fel.

A Tatarstan Airlines Boeing 737-500 típusú gépe előző nap lezuhant, miközben moszkvai idő szerint 19:25-kor szállt le a kazanyi repülőtéren. A gép Moszkvából repült. 44 utas és hat személyzeti tag vesztette életét. A halottak között van Irek Minnihanov tatár elnök fia, Alekszandr Antonov, az FSZB tatári osztályának vezetője, valamint a Rosszija-2 tévécsatorna sportkommentátorának, Roman Szkvorcovnak felesége, Elina. Az áldozatok között van Donna Caroline Bull brit állampolgár is.

Hogyan halt meg a Boeing Lezuhant a Boeing 737-500 típusú repülőgép a kazanyi repülőtéren. Erről a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség hivatalos képviselője, Szergej Izvolszkij nyilatkozott az Interfaxnak. Később a hírügynökségek arról számoltak be, hogy a gép legénysége leszállás közben esetleg... Bizonyítékok merültek fel arra vonatkozóan, hogy a legénység egy nem leszállási helyzetről számolt be a diszpécsereknek, amikor a gép még 500 méterrel a kifutópálya vége előtt volt. Valószínűleg ez azt jelezheti, hogy egyik vagy másik berendezés hibás volt. A legénység nem részletezte, melyik.

Verziók A nyomozás jelenleg több vizsgálatot is vizsgál. Ezek között vannak éghajlati viszonyok, pilótahiba, műszaki problémák, üzemanyag-problémák is. Moszkvában már kiadták a parancsot a gép tankolására.

Az előző, Kazanyból Moszkvába tartó járat utasai azonban azt mondják, hogy a gép állítólag még a moszkvai repülés közben is meghibásodott. Elmondásuk szerint a tábla hevesen rázkódott a repülés során, és a moszkvai leszálláskor kis híján katasztrófa történt. Ennek az információnak azonban nincs hivatalos megerősítése.

Az RT által megkérdezett szakértők úgy vélik, hogy a legénység körbejárásának oka pilótahiba vagy berendezéshiba lehetett.

Repülőtér A kazanyi repülőtér repülőgép-szerencsétlenség miatt, november 18. Előző napon a mentési munkálatok majdnem befejeződtek. Késő este azonban az orosz rendkívüli helyzetek minisztériumának Il-76-os gépe leszállt Kazanyban egy további mentőcsoporttal a fedélzetén.

Repülőgép 1990-ben hajtotta végre első repülését. Ezt követően különböző légitársaságok üzemeltették, köztük az Air France, az Uganda Airlines, a brazil Rio Sul, a román fapados Blue Air és a Bulgarian Bulgaria Air.

Ugyanakkor 2001 decemberében súlyos incidens is történt vele: leszállás közben a gép eltörte a bal futóművet. Ez a brazil Belo Horizonte város repülőterén történt kedvezőtlen időjárási körülmények és heves esőzések között. A 102 utast és hat fős személyzetet szállító gép a kifutópálya kezdete előtt ért földet. Ezt követően a Boeing ugrott és erővel nekiütközött a kifutónak, aminek következtében eltört a bal futóműve. A gép 1,7 km után megállt, a kifutópályán haladva a bal hajtóműre támaszkodva haladt.

A mentési akció eredményeként sikerült az összes utast és a személyzet tagjait evakuálni. A súlyos balesetben személyi sérülés nem történt, de a repülőgép jelentős károkat szenvedett, és nagyjavításra volt szükség ahhoz, hogy ismét üzembe helyezhessék.

Ezzel a repülőgéppel is történtek incidensek a tatári társaság üzemeltetése során.

Maga a légitársaság azonban azt állítja, hogy ezeket már nem Tatarstan üzemelteti. A légitársaságnak nem volt panasza.

Gyász Tatárországban november 18-án. Jurij Kamaltynov köztársasági miniszterelnök-helyettes elmondta, hogy az áldozatok családjai egyszeri segítséget kapnak 1 millió rubel összegben a tartalékalapból. Emlékeztetett arra is, hogy minden utas biztosítva volt, így hozzátartozóik is kapnak kifizetést.

Dmitrij Medvegyev, az orosz kormány elnöke, Moszkva és Összrusz Kirill pátriárkája, Dmitrij Rogozin, az orosz kormány miniszterelnök-helyettese és Szergej Szobjanyin, Moszkva polgármestere már kifejezte részvétét az áldozatok hozzátartozóinak és barátainak.

Oroszország elnöke, akinek fia egy kazanyi repülőgép-szerencsétlenségben halt meg. „Vlagyimir Putyin a tatár elnökkel folytatott telefonbeszélgetésében ismét mély részvétét fejezte ki a tragikus repülőgép-balesetben elhunytak családjainak és barátainak. Az elnök személyesen fejezte ki részvétét Rusztam Minnyihanovnak, akinek fia a lezuhant gép utasai között volt” – mondta Dmitrij Peszkov államfő sajtótitkára.

A repülőgép elhunyt utasainak hozzátartozóit arra kérik, hogy jöjjenek el a Tatár Egészségügyi Minisztérium igazságügyi orvosszakértői vizsgálati irodájába. Az iroda a következő címen található: Kazan, Sibirsky Trakt, épület 31 a. Magával kell vinnie dokumentumokat, fényképeket és lehetőség szerint fogászati ​​képleteket – mindent, ami segíthet azonosítani az elhunyt hozzátartozóit.